治療申込書｜喜楽整骨院｜磯城郡、三宅町、川西町結崎で交通事故治療むち打ち治療なら

お名前 *
フリガナ *
性別

男女
生年月日 *

例）2000/1/1
郵便番号

例）6360202
住所 *
（自宅）TEL
（携帯）TEL *
ご職業 *

会社員自営業主婦学生無職その他
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ご来店のきっかけ

知人・家族の紹介家・職場が近いその他 ※当院をどのようにお知りになりましたか？
ご紹介者様
部位　※複数回答可

頭部首肩（右）肩（左）腕（右）腕（左）手（右）手（左）胸（右）胸（左）腹（右）腹（左）腰（右）腰（左）太もも（右）太もも（左）ひざ（右）ひざ（左）足首（右）足首（左）足先（右）足先（左） ※痛むところを選択してください
いつから

今日昨日 3～5日前 1週間ほど前その他 ※覚えている範囲でご記入ください
どこで

※なにをしていて痛くなりましたか？
どうした？　※複数回答可

打った（打撲）ひねった（捻挫）筋を痛めた、肉離れ（挫傷）動かすと痛むその他 ※詳しい状況を施術担当者にお伝えください
現在、病院や整（接）骨院等で治療中ですか？

はい（下記ご記入ください）いいえ
病名・負傷名
医療機関

病院整（接）骨院鍼灸院
薬

ありなし
その他

ペースメーカー使用人工関節使用妊娠中
アレルギー

※アレルギーがある方は記載してください
ご注意

◆捻挫、打撲、挫傷は健康保険の適用となります。骨折、脱臼は応急処置を除き石の同意（書）が必要です。 ◆通勤途中や職場でのケガは労災保険、交通事故によるものは自賠責保険による取り扱いとなります。◆単なる肩こり、ケガでない疲労性の腰痛等は健康保険の適用外です。詳しくはご相談ください。
当院で施術させて頂く上で何かご要望などがありましたら、ご記入下さい。
例）
「以前に揉み返しがあったので軽めの施術を希望」
「〇〇の手術をしたのでそこは触らないでほしい。」など

磯城郡、三宅町、川西町結崎で
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「心」の通う
施術を目指して

ご注意

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